胸郭出口症候群
<概念>
胸郭の最も頭側で、鎖骨、第1肋骨、斜角筋などが存在する領域(胸郭出口)に原因があると考えられる疾患の総称になります。血管・神経の圧迫または牽引によって上肢の痛み、しびれ、だるさ、頚部または肩甲帯のこりや痛みなどを生じます。
<病型分類>
血管圧迫型、神経牽引型、両方の要素を持った混合型の3つがあります。
典型的な血管圧迫型は30歳代を中心とした男性に多く、神経牽引型は20歳代を中心とした女性に多い傾向があります。
<病態と症状>
①血管圧迫型
頚肋、鎖骨、第1肋骨、斜角筋群、鎖骨下筋、異常な繊維性索状物などによって鎖骨下動脈が圧迫され、胸のだるさ、しびれを生じます。これらの症状は上肢を挙上すると増悪します。筋肉質でいかり肩を呈する例が多いです。
②神経牽引型
なで肩が特徴で、鎖骨は水平に走り斜角筋群は緊張していることが多いです。腕神経叢は上肢の重みによる牽引力を受けます。症状は上肢下垂時に強く肩をすくめると軽減する傾向にあります。
<必要な検査と所見>
①診察
Adson test;頸椎を伸展して回旋し、深吸気時に橈骨動脈の脈拍が消失すれば陽性とします。よく知られた評価法ですが陽性率は低いとされています。
Morley test;鎖骨上窩で斜角筋三角部を指で押した時、圧痛とともに上肢や肩甲部に放散する痛みが生じれば陽性とします。
Eden test;上肢を後下方に引いて肩甲帯を引き下げた時、橈骨動脈の脈拍が消失すれば陽性とします。
Wright test;肩関節90度外転、90度外旋位にして橈骨動脈の脈拍が消失すれば陽性とする。無症状の人でも陽性に出ることがあるので自覚症状が再現されるときのみ診断的意義があります。
②画像検査
頚椎単純レントゲン撮影
なで肩患者では側面像で第2、3胸椎椎体が見えます。頚肋があれば頸椎正面像で認められます。頸椎疾患を除外する意味でも必須検査となります。
鎖骨下動脈造影
DSA(digital subtraction angiography)を行います。両側同時に上肢下垂位と挙上位(Wright testの肢位)で撮影します。血管圧迫型では狭窄が認められます。
<診断のポイント>
①特に原因なく上肢のだるさ、鈍痛、しびれ、脱力、肩こりなどを訴えるときは胸郭出口症候群を疑います。
②次に、なで肩かどうかを評価します。なで肩の人では鎖骨が水平に走行し鎖骨上窩は浅く斜角筋は緊張しています。ついでMoley testを行います。神経牽引型ではMoleyポイントより少し近位でも放散痛を生じることが多いです。さらに肩をすくめさせ放散痛や自覚しているしびれが軽快するかどうかを調べます。これらが陽性であった場合、神経牽引型の胸郭出口症候群である可能性が高いです。
③最後にAdoson test,Eden test,Wright testなどの血管負荷試験を行い血管圧迫の有無を判断します。
<治療>
①血管圧迫型
まずは、症状を悪化させる動作、肢位(挙上位の作業)を避けます。
続いて運動療法として、肋鎖間隙を広げる肩すくめ運動、肩甲帯の筋力強化運動(胸を張る姿勢で肩甲骨を寄せるようにする)、壁に向かって行う腕立て伏せを指導します。
それでも頑固な症状が続く場合には斜角筋切除術、第一肋骨切除術などを行うことがあります。
②神経牽引型
血管圧迫型と同様にまずは症状を悪化させる動作、肢位(荷物を手にぶら下げる、長時間の事務作業など)を避けるように指導します。
そして次も同様ですが運動療法を勧めます。特に肩すくめ運動は腕神経叢の緊張を緩めることに寄与します。
場合により肩甲帯装具(スカプラバンド)を装着し、なで肩を矯正することで腕神経叢の緊張を緩和します。
トリガーポイント注射や神経ブロック(斜角筋ブロック、星状神経節ブロック)は有効なことが多いですが依存を避けるためにも回数や期間に注意が必要です。
原則手術は行いません。治療の注意点としては、神経牽引型に頸椎牽引を行ってはいけません。症状の悪化を引き起こす可能性があります。
神経牽引型の患者に対しては十分な休養と睡眠を取り、いつも背筋を伸ばした良い姿勢でいるように指導します。こうした生活習慣の改善によって症状が軽減することが多いです。