今回は整形外科疾患でなく内科的疾患について話したいと思います。
テーマはタイトルにあるように「胸やけ」についてです。
＜胸やけの定義＞
一般的に胸やけは心窩部から前胸部胸骨後方にかけて上昇する灼熱感を伴う不快な症状のことを指し、胃酸逆流の典型的な症状の１つです。日常診療においても頻繁に遭遇しますが、胸やけ症状に対して心窩部不快感や胃痛、胸痛、胃もたれなど多彩な表現で訴える場合もあります。
＜鑑別疾患＞
①逆流性食道炎（GERD,NERD）
最も代表的な疾患です。国際的な基準ではGERDを胃内容物の逆流によって不快な症状あるいは合併症を起こした状態と定義しています。胸やけ以外の胃酸逆流の定型症状は胃液の口腔内への逆流で胃酸の酸味と苦味とを口腔内に感じる呑酸があります。胃酸逆流の非定型症状としては、胸痛、咽喉頭異常感、気管支喘息様症状、慢性咳嗽などがあり、これらの症状を有する場合に常に胃酸逆流の存在を念頭に置いて診療する必要があります。
②機能性ディスペプシア
GERD患者には機能性ディスペプシアを併存する症例も多く胸やけ以外に胃もたれ、早期膨満感、心窩部痛などを合併することが多いです。
③胃十二指腸潰瘍
胃潰瘍や十二指腸潰瘍による胃排出障害が原因で逆流を来し、胸やけ症状を呈する場合があります。ヘリコバクターピロリ感染率の低下で消化性潰瘍の有病率も低下しつつありますが、非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)や低用量アスピリンによる潰瘍は増加傾向で、これらを服用している場合は消化性潰瘍の可能性があるため、病歴を確認する必要がある。
④食道がん、胃がん
食道がんや胃がんによる食物の通過障害で胸やけ症状を引き起こす場合があり、特に高度の幽門狭窄があれば逆流は必発です。胸やけ症状であっても悪性疾患の否定のために１回は内視鏡検査を行うことが重要です。
⑤食道アカラシアなどの食道運動障害
食道アカラシアは、下部食道括約筋(LES)の弛緩不全と食道蠕動運動の消失により食物の通過障害をきたす疾患で、つかえ感の症状が多いが、食物が口腔内へ逆流し、胸やけ症状を呈する場合もある。食道アカラシア以外の食道運動障害として、食道の同期性収縮を特徴とするびまん性食道痙攣や食道が強収縮するジャックハンマー食道などがあります。
⑥狭心症、心筋梗塞
急激に発症した胸やけに心窩部痛や胸痛を合併している場合は、狭心症や心筋梗塞といった緊急性を要する疾患が含まれることがあるため心電図や血液検査を施行し鑑別する必要があります。
＜一般的な対応＞
胸やけが胃酸逆流による可能性が考えられ、がんや消化性潰瘍などの器質的疾患を疑うサインが見られない場合には、胃酸逆流に対する生活指導(暴飲暴食を避けゆっくり食べる、高脂肪食回避、就寝前3時間は食べない、適正体重への減量、夜間胸やけを認める患者に対するベッドの頭側挙上)を行うと同時に、PPI常用量を1-2週間内服させ、胸やけ症状の変化を見ることで胸やけが胃酸逆流によるものかを判断する方法があり、PPIテストと呼びます。
通常1-2週間程度のPPI内服で症状が改善すれば一過性の症状として診療を終了してよいですが、胸やけが再発する場合やPPI投与にて症状が十分に改善しない場合には、悪性疾患などの器質的疾患を否定するためにも専門医へ紹介し、内視鏡検査を行うことが推奨されます。
本日は以上となります。
