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概念
変形性股関節症とは股関節に起こる変形性関節症です。何らかの原因で股関節の関節軟骨に摩耗や損傷が発生し、進行に伴って増殖性変化も起こり変形が著しくなります。末期になると疼痛や可動域制限が高度となり歩行障害が著しく荒廃します。股関節痛を訴える骨・関節疾患の中で我々整形外科医が最もよく遭遇する疾患となります。加齢とともに発生頻度が高くなるのを特徴とし高齢女性に多いです。
分類
変形性股関節症は一次性変形性股関節症と二次性変形性股関節症に区別されます。一次性は原因不明の変形性股関節症です。原因が同定できる場合二次性変形性股関節症と呼ばれます。日本では約80〜90％ほどが現疾患に続発する二次性であり現疾患としては先天性股関節亜脱臼や脱臼治療後の臼蓋形成不全による亜脱臼性股関節症が大部分となります。他にペルテス病、大腿骨頭すべり症、大腿骨頭壊死症、骨折などを起因としています。
病因
臼蓋形成不全による亜脱臼性股関節症から変形性股関節症へ移行する要因は力学的ストレスの異常です。日常生活動作での股関節の負荷は正常な股関節であれば均等に分散されます。しかし股関節形成不全が存在すると単位面積あたりの関節軟骨への荷重(応力)が増大するだけでなく荷重の分散も一様で無くなり、外側端に集中するようになります。このため大腿骨頭を外上方へ亜脱臼させる力が発生します。さらに臼蓋形成不全ではしばしば関節唇の損傷が合併しています。この関節唇損傷は、股関節の安定性を損ない変形性股関節症への進行を促進すると考えられています。こういったことが蓄積することで変形性股関節症へ移行します。
関節面の減少・大腿骨頭の上方化・股関節の不安定性
→変形性股関節症
また、一次性変形性股関節症と考えられていた症例の中で注目されているのが股関節前面での大腿骨頚部と臼蓋との衝突(FAI;femoraacetabular impingement)です。大腿骨頭と頚部とのオフセット減少か臼蓋の前方への被りすぎがあるとFAIが発症すると考えられています。
症状
初期症状は歩行や荷重時での鼠径部の違和感や歩行後の股関節の鈍痛やだるさです。安静時にはほとんど症状がなく日常生活も障害されません。進行に伴って鼠径部に疼痛が生じ、しばしば大腿、膝周辺、臀部、腰部へも放散することが多いです。（そのため腰椎疾患や膝関節疾患と診断され発見が遅れるケースが多い）疼痛は動きはじめに起こることが多く、変形の進行とともに動作時の疼痛の程度が増悪し持続性となります。股関節の可動域減少とともに靴下の着脱や足指の爪切りも困難となります。末期に近づくと疼痛による逃避性跛行が目立つようになり股関節の夜間痛により睡眠も障害されます。
画像所見
単純X線両股関節正面像が変形性股関節症に対する画像検査の基本となります。左右の股関節を比較し臼蓋や大腿骨近位部の形態学的異常や骨萎縮の程度、関節面の不適合、関節裂隙の狭小化の有無などを詳細に観察します。
日本の大部分の変形性股関節症の原因である臼蓋形成不全の診断には、大腿骨頭に対する臼蓋の被覆度を示す股関節正面像でのCE角(center-edge angle of Wiberg)の測定が必要です。正常は20-25°以上であり、治療せず放置されると変形性股関節症へと移行する臼蓋形成不全はCE角が15°以下の症例です。注意すべきなのは両股関節正面像は臼蓋の前額面での診断を行なっていることです。CE角が25°以上あってもはっきりした原因がわからない場合、臼蓋前方での臼蓋形成不全、臼蓋の後捻、FAIなどを考える必要があります。
治療
保存療法
①生活指導
食生活や太るすぎに注意するなど肥満対策とともに重いものを持たない、長時間の起立や長歩きを避ける、なるべく杖を使用するなど股関節の負荷を減少させる生活指導は保存療法の基本となります。併せて股関節周囲筋の筋力強化訓練や温熱療法など理学療法も組み合わせます。
②薬物療法
股関節の疼痛部位に貼る経皮鎮痛消炎薬や非ステロイド性抗炎症薬の内服などが疼痛軽減に役立ちます。
手術療法
変形性股関節症に対する手術療法は、大きく分けて関節温存手術と人工股関節全置換術(THA)に分けられます。
関節温存手術の目的は解剖学的に正常に戻すことによる変形の進行予防や股関節の環境を変えることによる除痛および機能改善です。さまざまな骨切り術が行われていますが40歳以下の若い患者で適応となることがほとんどです。欠点としては骨癒合までの期間の長さやリハビリが長期にわたることが‘挙げられます。
THAは60歳以上の高齢者で進行期から末期の変形性股関節症に最も適応がある優れた手術療法です。劇的な除痛効果とともに術後数日で歩行可能になります。現在では術後20年前後までの手術成績は極めて良好で日常生活を大きな支障なく過ごすことも可能となります。
しかしながら人工物を挿入するため、術後感染の危険が増すこと、術後15-30年程度経過することで発生するコンポーネントの緩み、脱臼リスクなどがつきまといます。
手術適応については担当の医師とよく相談し、今現在の自身の生活レベル、目標到達レベルなどを総合的に評価して判断する必要があります。
